隨著我國人口老齡化和居民預(yù)期壽命的延長，“三高”(高血糖、高血脂、高血壓)等慢病患者數(shù)量隨之增長。如何建立慢病管理上下聯(lián)通機(jī)制，促進(jìn)慢病學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，提升基層醫(yī)院診療能力，有序形成醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式？汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“汕大附一院”)院長陳永松表示，近年來，該院積極構(gòu)建、完善“汕大模式”醫(yī)聯(lián)體，以慢性病管理為切口，探索滿足分級(jí)診療、合理分配醫(yī)療資源的診療模式，取得了積極成效。

　　汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長陳永松教授

　　夯實(shí)醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)“三高”共管

　　陳永松介紹，以糖尿病為例，患者不僅血糖增高，也會(huì)并發(fā)血壓升高和血脂異常，“三高”最終可歸結(jié)為代謝問題，屬于代謝綜合征?！督】抵袊袆?dòng)(2019—2030年)》提到，要推進(jìn)“三高”共管，推進(jìn)針對(duì)超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等高危人群患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，做好“三高”的規(guī)范化管理。

　　那么，如何做好“三高”共管綜合防治？“依托醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)開展慢病管理探索?！标愑浪扇缡腔卮?。汕大附一院醫(yī)聯(lián)體是汕頭市乃至整個(gè)粵東地區(qū)首個(gè)醫(yī)聯(lián)體，主體由汕大附一院、潮南民生醫(yī)院、龍湖醫(yī)院、濠江醫(yī)院、國瑞醫(yī)院以及市域外的揭陽浩澤醫(yī)院6家醫(yī)院組成，同時(shí)包括龍湖區(qū)金霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和濠江區(qū)的7所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成了以汕大附一院為核心，涵蓋一級(jí)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的床位數(shù)累計(jì)超過3000張。汕大附一院充分發(fā)揮三甲醫(yī)院的管理和專業(yè)優(yōu)勢及區(qū)域醫(yī)療中心帶頭作用，實(shí)行分級(jí)管理，充分利用各級(jí)醫(yī)療資源，協(xié)同發(fā)展，打造功能互補(bǔ)、分層醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的綜合醫(yī)療服務(wù)體系。

　　陳永松表示，在醫(yī)聯(lián)體模式下，管理慢病的工作重點(diǎn)包括：第一，多方領(lǐng)導(dǎo)高度重視，從上至下形成共識(shí)，構(gòu)建完善的醫(yī)聯(lián)體體系模式；第二，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，不同級(jí)別醫(yī)院側(cè)重不同，多角度開展健康教育和宣講，讓公眾重視“三高”問題，形成良好的生活方式和就醫(yī)用藥依從性，筑牢三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，把“三高”人群管理起來；第三，落實(shí)首診制度，把“三高”當(dāng)成一類疾病共管起來，全面兼顧患者血壓、血脂和血糖。值得一提的是，汕大附一院醫(yī)聯(lián)體特別提倡“三師”(醫(yī)師、護(hù)師、藥師)共管，通過智能手機(jī)客戶端和小程序輔助，對(duì)患者進(jìn)行宣教，長期監(jiān)測跟蹤患者治療情況和疾病變化情況。

　　“當(dāng)然，在此過程中，我們也意識(shí)到諸多問題，如基層醫(yī)生能力不足。作為醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，我們對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生開展同質(zhì)化培訓(xùn)，制訂了轉(zhuǎn)診流程，讓患者在不同層級(jí)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院均能獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?！标愑浪蓮?qiáng)調(diào)。

　　以患者為中心定制個(gè)體化慢病管理方案

　　陳永松表示，糖尿病患者如果存在血壓高或冠心病傾向，醫(yī)生會(huì)根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)，提倡SGLT-2(鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)抑制劑治療，從而保護(hù)患者心血管和腎臟。對(duì)于容易出現(xiàn)低血糖的老年患者，醫(yī)生則推薦使用DDP4(二肽基肽酶4)抑制劑。“用藥的目的不是頭疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而是綜合考慮，盡可能降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或者延緩患者進(jìn)入慢性腎病中末期的時(shí)間?！标愑浪蓮?qiáng)調(diào)，醫(yī)生要根據(jù)不同階段考慮不同的藥物，如患者有“三高”，且腎功能不佳，可選擇適合患者腎功能水平的藥物?？傊?，在診療過程中，醫(yī)生要因人而異，不能用一張?zhí)幏街委熕谢颊?，以患者為中心，制訂不同的治療方案?/p>

　　在加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體慢病學(xué)科建設(shè)和提升基層醫(yī)生診療能力方面，陳永松總結(jié)了如下做法：

　　在各醫(yī)聯(lián)體單位中，院領(lǐng)導(dǎo)和部分技術(shù)骨干由汕醫(yī)一附院派駐，統(tǒng)一對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行托管，包括醫(yī)療技術(shù)同質(zhì)化、管理同質(zhì)化、文化同質(zhì)化。醫(yī)聯(lián)體單位的員工會(huì)定期或不定期到汕大附一院進(jìn)修提高。通過上下銜接，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立了同質(zhì)化架構(gòu)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，從而提升基層醫(yī)療能力，使醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)均衡布局。

　　汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

　　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)邁向高質(zhì)量發(fā)展新階段

　　汕大附一院的醫(yī)聯(lián)體托管模式取得了“群眾贏、政府贏、投資方(委托方)贏、托管方贏”的“四贏”效果，并初步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的良好就醫(yī)秩序，克服了松散型醫(yī)聯(lián)體容易產(chǎn)生的種種問題，有效促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，造?；洊|地區(qū)人民群眾。

　　陳永松表示，未來醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，要做到“四個(gè)方面”的整體升級(jí)，包括醫(yī)聯(lián)體“緊密度”升級(jí)，醫(yī)聯(lián)體各單位層次升級(jí)，汕大附一院輻射帶動(dòng)式服務(wù)能力升級(jí)，整體醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平升級(jí)，重點(diǎn)強(qiáng)化“優(yōu)”和“強(qiáng)”兩個(gè)支撐點(diǎn)。

　　他表示，汕大附一院擁有提前謀劃、創(chuàng)新引領(lǐng)、走在前列、程序嚴(yán)謹(jǐn)、凝聚高效等深厚良好的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)做法。作為醫(yī)聯(lián)體的核心單位，汕大附一院將以“三高”共管慢病管理為樣板，夯實(shí)一系列制度，包括后備干部制度、科研誠信審核制度、臨床研究激勵(lì)制度、人才引育機(jī)制、醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理機(jī)制等，為醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量快速發(fā)展提供根本保障。陳永松展望，汕大附一院下階段要瞄準(zhǔn)粵港澳大灣區(qū)，做出新布局，積極爭取新的發(fā)展空間，為“十四五”攀登新高峰集聚新動(dòng)能。

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