“預(yù)防慢性病，重點在基層?！苯陙?，在國家整體布局下，慢性病管理已經(jīng)逐漸由醫(yī)院中心向基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)變。國家衛(wèi)健委也出臺相關(guān)方案，明確要求依托縣醫(yī)院構(gòu)建慢病管理中心，開展慢性病預(yù)防、治療和康復(fù)工作，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　　近日，由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦，四川省醫(yī)院協(xié)會農(nóng)村衛(wèi)生分會承辦的“健康中國，賦能縣域”(四川站)—基層衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)素質(zhì)提升公益項目在線啟動。該項目將依托國家品牌項目，加大對基層人員的培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的專業(yè)技術(shù)能力、責(zé)任心和使命感，進一步做好服務(wù)保障工作，積極為慢性病患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

　　會議特邀中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會會長張朝陽、中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副會長、四川省醫(yī)院協(xié)會秘書長楊茂康、四川省醫(yī)院協(xié)會農(nóng)村衛(wèi)生分會會長熊偉在線出席并發(fā)表致辭，四川省人民醫(yī)院孫學(xué)春教授、四川省人民醫(yī)院王文艷教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院冉興無教授擔(dān)任講者，分別就室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)、舒張性心力衰竭再認識與干預(yù)、《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》更新要點等內(nèi)容進行解讀與分享。

　　注重室性早搏規(guī)范化治療， 藥物選擇 安全性 與 療效并重

　　室性早搏是廣大基層臨床上非常多見的一類心律失常。四川省人民醫(yī)院 孫學(xué)春教授 在報告中介紹，近年來心律失常的治療觀念發(fā)生了改變。早期治療只是單純地控制心律失常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的死亡率并未得到有效改善。經(jīng)過多年的臨床實踐，醫(yī)學(xué)界認識到，必須要控制基礎(chǔ)疾病的進展，同時治療更加重視降低死亡率，改善和提高患者生存質(zhì)量。

　　現(xiàn)階段，臨床 對心律失常的處治原則包含以下四個方面 ：首先是基礎(chǔ)疾病的處理，然后是誘發(fā)因素的糾正，其次是心律失常的治療，最后是遠期預(yù)后的改善。

　　室性早搏同樣應(yīng)遵循以上處治原則，其治療措施主要包括病因治療、誘因處治、抗心律失常藥物治療、上游藥物治療和射頻消融治療。

　　近年來，非藥物治療方法發(fā)展迅速，但其有局限性，無論從經(jīng)濟學(xué)、治療效果、以及醫(yī)療資源配置上(尤其對于基層)，室性心律失常的藥物治療地位仍不可撼動。

　　孫教授指出，基層在干預(yù)室性早搏時，存在以下幾大類常見問題：

　　①健康教育不當(dāng)，導(dǎo)致患者醫(yī)源性焦慮;

　?、诤鲆曅睦硎鑼?dǎo)，導(dǎo)致療效變差;

　?、酆鲆暬A(chǔ)心臟病的處治，導(dǎo)致原有心臟病加重;

　?、芎鲆晫︼嬍?、睡眠及其他誘因的調(diào)整。

　　此外，還有藥物治療的規(guī)范化問題。如過度治療：直接對病人使用多種抗心律失常藥物，甚至直接使用胺碘酮;將ⅠC類藥物應(yīng)用于心衰和缺血性心臟病患者等不恰當(dāng)?shù)闹委?多種抗心律失常藥物聯(lián)用時，也會導(dǎo)致減慢心率，肝腎損傷等毒副作用。

　　綜合以上因素，孫學(xué)春教授特別強調(diào)，臨床上急需能夠改善癥狀、保護心功能、降低死亡率，且聯(lián)用不增加副作用的藥物。近年來，創(chuàng)新藥物參松養(yǎng)心膠囊開展了多項循證醫(yī)學(xué)研究，為臨床治療心律失常帶來了希望。

　　孫學(xué)春教授介紹，薈萃分析證實，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合抗心律失常藥物可有效減少室性早搏發(fā)生。系列研究進一步表明，與美西律、安慰劑相比，參松養(yǎng)心膠囊減少室早同時有效緩解癥狀。對于心衰合并室性早搏，參松養(yǎng)心膠囊可有效減少室性早搏，并改善心功能;對于竇緩合并室早患者，參松養(yǎng)心膠囊有效減少室早的同時不增加竇緩的風(fēng)險。

　　基于充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參松養(yǎng)心膠囊獲《 2020 室性心律失常中國專家共識》Ⅱ a 類推薦， A 級證據(jù)，共識推薦參松養(yǎng)心用于治療非器質(zhì)性室早、器質(zhì)性室早、心衰合并室早、竇緩合并室早。 為臨床帶來更加明確的指導(dǎo)。

　　基層心衰防治，規(guī)范對癥 、 基礎(chǔ) 治療是關(guān)鍵

　　慢性心衰作為各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，其死亡風(fēng)險居高不下。作為嚴重威脅我國人口健康的一類疾病，基層心衰防治工作甚為重要。四川省人民醫(yī)院 王文艷教授 強調(diào)，臨床上，心血管合并癥越多，發(fā)生舒張性心衰的可能性越大。

　　王教授在報告中介紹了舒張性心衰的對癥和基礎(chǔ)治療，一般分為以下幾個方面：

　　1.使用利尿劑糾正液體潴留;

　　2.使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等逆轉(zhuǎn)左室肥厚;

　　3.若患者有高血壓，應(yīng)當(dāng)將積極控制，將高血壓控制在130/80mmHg以下;

　　4.冠心病血液重建治療;

　　5.如果患者有房顫，按照指南進行抗凝治療，控制心率和節(jié)律。

　　對于心衰的干預(yù)，王教授指出，完全的血液重建對于合并有冠心病的舒張性心衰有獲益。藥物治療方面，研究顯示坎地沙坦、厄貝沙坦、培哚普利、螺內(nèi)酯這些主要的RASS抑制劑對舒張性心衰預(yù)后的改善作用均為陰性;SGLT2抑制劑被證實可以減少心衰患者心血管的死亡和再住院率。

　　王文艷教授強調(diào)，近年來循證研究證實，代表性通絡(luò)藥物芪藶強心膠囊對慢性心衰具有很好的效果，成為目前心衰基層治療的常規(guī)藥物。一項 Meta 分析顯示，芪藶強心可以降低 BNP 水平，降低二尖瓣舒張早期血流與二尖瓣環(huán)運動速度（ E/e’ ）比值，同時可以改善患者乏力、呼吸困難等中醫(yī)癥候群，證實了芪藶強心膠囊對舒張性心衰的良好療效。

　　綜合防治， 《 國家基層糖尿病防治管理指南（ 2022 ）》 要點解讀

　　會上，四川大學(xué)華西醫(yī)院冉興無教授 對《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》(以下簡稱“新版《指南》”)修訂背景、依據(jù)及主要內(nèi)容進行了介紹。冉教授指出，我國糖尿病具有患病人數(shù)多、并發(fā)癥嚴重、防治效能差的特點，糖尿病的知曉率、治療率和控制率都不足40%，糖尿病防控面臨巨大挑戰(zhàn)。

　　在糖尿病治療方面，冉興無教授介紹了以下幾個方面的更新要點。

　　冉興無教授介紹，由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院仝小林院士 牽頭的研究顯示，對于二甲雙胍穩(wěn)定劑量治療3個月血糖控制不佳的2型糖尿病患者。在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加用津力達顆?？蛇M一步降低 糖化血紅蛋白（ HbA 1C ） 0.92% 、空腹血糖 1.34mmol/L 、餐后兩小時血糖 3.0mmol/L ，提高胰島 β 細胞功能指數(shù) 0.36 及胰島素敏感性 ，降低中醫(yī)癥候積分、改善癥狀，降低腰圍，且安全性較高。

　　近年來大量的研究證實，血糖波動大與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān) 。因此，血糖波動是糖尿病治療的新靶點。針對中醫(yī)藥改善血糖波動，冉興無教授介紹一項由上海市第六人民醫(yī)院 賈偉平院士 牽頭完成的津力達顆粒對2型糖尿病患者血糖波動影響的臨床研究，結(jié)果顯示津力達顆?？擅黠@改善患者糖代謝(HbA1c、空腹血糖、餐后血糖)及中醫(yī)癥候評分。與對照組相比，津力達顆粒組患者的血糖水平標準差在治療后顯著降低（ -0.39vs. 0.11 ， P ＜ 0.01 ），血糖目標范圍內(nèi)時間（ TIR ）在治療后明顯改善（ 23.21%vs. 2.24% ， P ＜ 0.01 ） 。這表明津力達顆?？筛纳瞥踉\2型糖尿病患者的血糖控制和血糖波動情況。

　　在會議討論階段，王文艷教授擔(dān)任主持，邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心血管內(nèi)科鐘文教授、合江縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科張永強教授、古藺縣人民醫(yī)院內(nèi)科王海波教授、樂山市五通橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院大內(nèi)科何孟淳教授擔(dān)任討論嘉賓，針對三位講者的講課內(nèi)容、觀眾提問和臨床工作中遇到的問題展開了熱烈討論和深度交流。

　　四川省醫(yī)院協(xié)會楊茂康 秘書長 在總結(jié)致辭時介紹，本次培訓(xùn)會議參與人數(shù)眾多、有寬度，有50多個分會場，在線學(xué)習(xí)超過5000人次;專家講課內(nèi)容有高度、有深度，會議設(shè)計及內(nèi)容設(shè)計合理，得到了基層醫(yī)務(wù)人員的廣泛好評。

　　據(jù)了解，四川今年計劃在全省開展八場大型巡講培訓(xùn)活動，系統(tǒng)開展全省基層醫(yī)生慢病管理新版指南學(xué)習(xí)工作，進一步提高基層慢病健康管理的技能。

　　由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國，賦能縣域”項目，作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項目，致力于對醫(yī)務(wù)專業(yè)人員不斷加強繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。項目自2021年7月啟動至今，已開展基層醫(yī)師賦能學(xué)術(shù)活動近2萬場，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康科普近5000場，累計覆蓋24個省、2個直轄市、231個城市、1286個區(qū)縣的基層醫(yī)師及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者26萬人次。通過貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容為廣大基層人才提供更多幫助。主辦方表示，期待更多基層醫(yī)務(wù)人員積極參與、在線互動交流，群力群策，為健康中國發(fā)展助力、加油。

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